體外診斷試劑是指在疾病的預(yù)測、預(yù)防、診斷、治療監(jiān)測、預(yù)后觀察和健康狀態(tài)評價的過程 中，用于人體樣本體外檢測的試劑、試劑盒、校準品、質(zhì)控品等產(chǎn)品。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，體外診斷試劑的品種、功能及適用范圍也在不斷擴展，受到的社會關(guān)注度日益提升。體外診斷試劑在現(xiàn)代醫(yī) 療體系中發(fā)揮著無可替代的作用，堪稱“醫(yī)生的眼睛”，其安全性直接關(guān)系到人民群眾的切身利益。體外診斷試劑國家標準和行業(yè)標準（以下簡稱“國行標”）是體外診斷試劑生產(chǎn)和臨床檢驗中應(yīng)遵循的統(tǒng)一的技術(shù)要求。
隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，對臨床診斷的需求持續(xù)增長，體外診斷試劑標準化建設(shè)和標準體系結(jié)構(gòu)改革也受到了更廣泛的重視。建設(shè)科學(xué)合理的體外診斷試劑標準體系、助力體外診斷行業(yè)科學(xué)監(jiān)管，是提升我國體外診斷試劑質(zhì)量的重要保障。本文結(jié)合我國體外診斷試劑市場及標準現(xiàn)狀，對如何有效、適宜地推進體外診斷試劑標準化建設(shè)提出相關(guān)建議。
1 我國體外診斷試劑發(fā)展現(xiàn)狀
1.1 體外診斷試劑產(chǎn)品質(zhì)量良莠不齊，行業(yè)競爭日趨激烈
依照體外診斷的方法學(xué)不同，體外診斷試劑可主要劃分為生化試劑（生物化學(xué)反應(yīng)為主）、免疫試劑（抗原抗體的免疫反應(yīng)）、分子試劑（分子生物學(xué)技術(shù)，以核酸擴增和基因芯片技術(shù)為主）和即時診斷（Point of Care Testing，POCT；依照不同監(jiān)測項目使用相應(yīng)的檢測原理）。目前，我國體外診斷試劑品種以生化試劑和免疫試劑居多。我國體外診斷試劑產(chǎn)業(yè)起步較晚但發(fā)展迅猛，同時也存在試劑產(chǎn)品種類多但是檔次不高、缺乏核心技術(shù)的問題，尤其是很多企業(yè)只研發(fā)診 斷試劑，而診斷設(shè)備和試劑原料仍然依靠進口，特別是酶原料、抗原和抗體等核心原料的開發(fā)還處于初級階段，急需政府從國家安全的角度出發(fā)，加大研發(fā)和監(jiān)管投入，為體外診斷試劑的繁榮提供持續(xù)保障。
1.2 體外診斷試劑發(fā)展空間巨大
隨著科學(xué)技術(shù)的進步和我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，對疾病的分類、診斷方法及治療手段都發(fā)生了巨大的變化，臨床治療也正從傳統(tǒng)的“一刀切”時代向以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)的高水平“精準醫(yī)療”時代轉(zhuǎn)變。精準醫(yī)療是建立在對人、疾病和藥物深度認識的基礎(chǔ)上，對疾病和特定患者進行個性化精準診斷和治療的高水平技術(shù)。精準醫(yī)療為體外診斷試劑發(fā)展提供了廣闊的空間。未來體外診斷產(chǎn)品將向個體化、自動化、簡易化和高通量、床旁化等方向發(fā)展，其中分子診斷和即時診斷將是最具潛力的兩大領(lǐng)域。另外，我國人口眾多，老齡化趨勢顯著，同時我國正在推行二胎政策及醫(yī)保改革，這都將帶動診療人次和人均檢查費用的增長，成為體外診斷試劑行業(yè)發(fā)展的無形推手。隨著健康中國戰(zhàn)略和《健康中國2030》的落實，體外診斷試劑也將面臨巨大變化并發(fā)揮更大作用。
2 我國體外診斷試劑的監(jiān)管歷程
按照國際對醫(yī)療器械的定義，除血篩診斷試劑外，體外診斷試劑屬于醫(yī)療器械，但其產(chǎn)品介于藥品和醫(yī)療器械之間，具有特殊性，我國的體外診斷試劑產(chǎn)品監(jiān)管體系一直在不斷完善。2007年4月19日，《體外診斷試劑注冊管理辦法（試行）》（國食藥監(jiān)械[2007]229號）發(fā)布，首次明確了體外診斷試劑中用于血源篩查和采用放射性核素標記的體外診斷試劑按照藥品進行管理，而其他體外診斷試劑均按照醫(yī)療器械進行管理，并根據(jù)產(chǎn)品的風(fēng)險程度高低將按醫(yī)療器械管理的體外診斷試劑又分三類分別管理。
2014年6月27日，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局（以下簡稱“原國家藥監(jiān)局”）發(fā)布了《體外診斷試劑注冊管理辦法》（總局令第5號），進一步細化了體外診斷試劑的注冊管理類別和注冊流程，新增了臨床試驗、質(zhì)量管理體系考核、注冊變更流程和時限及產(chǎn)品備案流程等內(nèi)容。近年來，為進一步支持和整頓體外診斷試劑行業(yè)的發(fā)展，國家又加大了體外診斷試劑規(guī)范制定的投入，出臺了一系列的政策。
根據(jù)總局令第5號，原國家藥監(jiān)局于2014年9月11日發(fā)布了《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》，以指導(dǎo)體外診斷試劑臨床試驗工作；為全面了解體外診斷試劑質(zhì)量安全狀況，進一步規(guī)范體外診斷試劑生產(chǎn)、經(jīng)營和使用秩序，切實加強監(jiān)管，嚴厲打擊違法違規(guī)行為，原國家藥監(jiān)局于2015年4月7日印發(fā)了《體外診斷試劑質(zhì)量評估和綜合治理方案》；為規(guī)范體外診斷試劑生產(chǎn)質(zhì)量管理，
2015年7月10日，原國家藥監(jiān)局印發(fā)了《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范附錄體外診斷試劑》，明確指出體外診斷試劑生產(chǎn)質(zhì)量管理體系應(yīng)當符合《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》及該附錄的特殊要求。這些政策規(guī)范了生產(chǎn)企業(yè)的管理，推動了體外診斷試劑行業(yè)的發(fā)展，具有積極深遠的意義。但是，應(yīng)該看到，國內(nèi)的監(jiān)管體制還不夠完善，例如我國使用量最大的免疫診斷試劑是酶免乙肝五項檢測產(chǎn)品，其中一個產(chǎn)品劃歸了藥品，其他四項劃歸醫(yī)療器械。按藥品管理的體外診斷試劑的標準屬于《中華人民共和國藥典》（以下簡稱“《中國藥典》”）范疇，其他產(chǎn)品的標準則屬于醫(yī)療器械國行標，《中國藥典》和醫(yī)療器械國行標的標準體系是相互割裂的。
3 體外診斷試劑標準化建設(shè)的沿革和現(xiàn)狀
標準是通過標準化活動，按照規(guī)定的程序經(jīng)協(xié)商一致制定，為各種活動或其結(jié)果提供規(guī)則、指南或特性，供共同使用和重復(fù)使用的一種文件。標準按照執(zhí)行效力可分為強制性標準、推薦性標準和指導(dǎo)性技術(shù)文件；按照使用范圍，分為國家標準和行業(yè)標準；按照規(guī)范對象的不同，標準又可分為基礎(chǔ)標準、管理標準、方法標準和產(chǎn)品標準。為滿足體外診斷行業(yè)的發(fā)展和監(jiān)管需求，我國也正在加快相關(guān)的標準制修訂工作及標準管理體制改革。目前，體外診斷產(chǎn)品國家標準約20余項，行業(yè)標準達到200余項。由于我國體外診斷試劑分屬藥品和醫(yī)療器械兩類，相應(yīng)的標準體系也劃分為兩部分。
3.1 按藥品管理的體外診斷試劑標準化建設(shè)
這部分體外診斷試劑屬于生物制品，相關(guān)的標準最早見于《中國生物制品規(guī)程》（2000年版），其中規(guī)定了部分體外診斷試劑的制造及檢定規(guī)程。之后，《中國生物制品規(guī)程》（2000年版）被并入《中國藥典》三部2005年版。2010年10月1日開始執(zhí)行的《中國藥典》三部2010年版中收載了乙肝病毒表面抗原診斷試劑盒（酶聯(lián)免疫法）、丙肝病毒抗體診斷試劑盒（酶聯(lián)免疫法）、人類免疫缺陷病毒抗體診斷試劑盒（酶聯(lián)免疫法）、梅毒螺旋體抗體診斷試劑盒（酶聯(lián)免疫法）、梅毒快速血漿反應(yīng)素診斷試劑、梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗診斷試劑及抗A抗B血型定型試劑（單克隆抗體）、抗A抗B血型定型試劑（人血清）共8個按藥品管理的體外診斷試劑標準，與2005年版收載的標準相比，在技術(shù)要求和規(guī)范性方面都有不同程度的提高。 《中國藥典》三部2015年版又淘汰了抗A抗B血型定型試劑（人血清）的標準。2020版《中國藥典編制大綱》[在品種收載原則中明確要將血篩體外診斷試劑等產(chǎn)品納入優(yōu)先考慮收載，表明國家對按藥品管理的體外診斷試劑更加重視。截至2018年底，我國已制定的按藥品管理的體外診斷試劑相關(guān)標準共10個，均為推薦性標準。
3.2 按醫(yī)療器械管理的體外診斷試劑標準化建設(shè)
截至2018年底，我國已制定的按醫(yī)療器械管理的體外診斷產(chǎn)品（儀器和試劑）行業(yè)標準199項，國家標準16項，其中體外診斷試劑行業(yè)標準約130項，涉及具體試劑產(chǎn)品約100個，僅覆蓋到體外診斷試劑產(chǎn)品分類子目錄產(chǎn)品總數(shù)量的13%。2014年3月7日，國務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》(國務(wù)院令第650號)，將產(chǎn)品技術(shù)要求列入第一類醫(yī)療器械產(chǎn)品備案和申請第二類、第三類醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊時應(yīng)提交的資料中�！夺t(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（總局令第7號）第五十八條規(guī)定，企業(yè)應(yīng)當根據(jù)強制性標準以及經(jīng)注冊或者備案的產(chǎn)品技術(shù)要求制定產(chǎn)品的檢驗規(guī)程，并出具相應(yīng)的檢驗報告或者證書。由此可見，醫(yī)療器械產(chǎn)品檢驗規(guī)程包括強制性標準以及經(jīng)注冊或備案的產(chǎn)品技術(shù)要求，明確了產(chǎn)品技術(shù)要求的法律地位。產(chǎn)品技術(shù)要求作為注冊資料之一，被賦予與標準同樣的地位。根據(jù)2017年7月1日起實施的《醫(yī)療器械標準管理辦法》（總局令第33號），我國醫(yī)療器械標準管理組織構(gòu)架由原國家藥監(jiān)局，醫(yī)療器械標準管理中心（以下簡稱“標管中心”），醫(yī)療器械標準化（分）技術(shù)委員會（歸口單位），地方食品藥品監(jiān)督管理部門，醫(yī)療器械研制、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和使用單位組成。目前，體外診斷試劑領(lǐng)域醫(yī)療器械標準的組織起草工作由全國醫(yī)用臨床檢驗實驗室和體外診斷系統(tǒng)標準化技術(shù)委員會（SAC/TC136）負責(zé)，標管中心統(tǒng)一協(xié)調(diào)標準制修訂管理及實施。為進一步加強醫(yī)療器械標準制修訂工作的規(guī)范化、精細化管理，原國家藥監(jiān)局又組織修訂了《醫(yī)療器械標準制修訂工作管理規(guī)范》，標志著我國醫(yī)療器械標準法規(guī)體系得以健全。
4 對我國體外診斷試劑標準工作的思考
在我國，標準作為國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)的基礎(chǔ)性制度之一，已上升為國家戰(zhàn)略。但是，目前我國體外診斷試劑產(chǎn)品標準覆蓋率和貫標率均比較低，標準體系有待完善，主要體現(xiàn)在：
4.1 體外診斷試劑缺乏統(tǒng)一標準
體外診斷試劑行業(yè)創(chuàng)新能力強，但是一些新興的技術(shù)產(chǎn)品如高通量測序技術(shù)、分子類伴隨診斷試劑等，在產(chǎn)品質(zhì)量評價、技術(shù)開發(fā)及檢驗結(jié)果分析利用等方面尚無統(tǒng)一的標準。另外，在眾多的體外診斷試劑標準中，產(chǎn)品標準相對較少，很多已成熟產(chǎn)品因標準立項限制至今尚無成熟的國家標準，例如乙肝4項酶標試劑、金標試劑均無國家標準，而乙肝4項酶標試劑已載入1995年版《中國生物制品規(guī)程》。標準的缺失導(dǎo)致不同廠家的產(chǎn)品對同一種標志物的測定結(jié)果不同，產(chǎn)品使用單位之間的檢測結(jié)果不能互認而需要重復(fù)檢驗。
4.2 體外診斷試劑缺乏強制性標準
強制性標準是指為保障人體的健康、人身、財產(chǎn)安全的標準和法律、行政法規(guī)定強制執(zhí)行的標準。其內(nèi)涵是關(guān)系到人身健康的產(chǎn)品標準就可以制定強制性標準。目前，體外診斷試劑相關(guān)標準基本都是推薦性標準，導(dǎo)致監(jiān)督抽驗、生產(chǎn)體系考核及產(chǎn)品延續(xù)注冊等監(jiān)管環(huán)節(jié)缺乏執(zhí)行的法律依據(jù)。對于關(guān)系到社會公眾健康的重大傳染病的診斷試劑標準是否要制定強制性標準，還需標準部門進一步深入研究。
4.3 標準制修訂過程太長，缺乏定期修訂機制
標準制修訂程序包括立項、起草、征求意見、技術(shù)審查、批準發(fā)布、復(fù)審和廢止等環(huán)節(jié)。為增強標準制修訂過程的公開、透明，新版《醫(yī)療器械標準制修訂工作管理規(guī)范》又延長了征求意見期限[17]，一個成熟的產(chǎn)品從標準立項到批準再到發(fā)布需要3年以上，而體外診斷試劑技術(shù)發(fā)展日新月異，標準面臨相對滯后的問題。此外，醫(yī)療器械標準每一標準都是單個發(fā)行，并且出版數(shù)量有限，眾多的檢驗機構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)很難獲得更多的產(chǎn)品標準。另外，經(jīng)過幾年的國家監(jiān)督抽驗發(fā)現(xiàn)，體外診斷試劑產(chǎn)品雖然合格率很高，但是貫標率都比較低，如何推進企業(yè)貫徹落實推薦性標準，需要進一步加強研究。
5 對體外診斷試劑標準化工作建設(shè)的建議
5.1 完善現(xiàn)有標準體系，建設(shè)更科學(xué)合理的標準
我國體外診斷試劑產(chǎn)品標準數(shù)量和質(zhì)量近幾年都得到了很大提升。鑒于體外診斷試劑與公眾健康息息相關(guān)，建議對重大傳染病的診斷試劑建立強制性標準，或在推薦性標準中增加強制性條款，以提升診斷試劑產(chǎn)品質(zhì)量。為進一步保障標準的可及性及適用性，建議參照《中國藥典》發(fā)行方式，匯集體外診斷試劑標準，在內(nèi)容和分類方面進一步細化，并定期修訂。多學(xué)科、多技術(shù)的交叉和融合是未來體外診斷試劑發(fā)展的必然趨勢，傳統(tǒng)的標準都是在有一定數(shù)量產(chǎn)品基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展成為標準，但是在當今大數(shù)據(jù)、智能化、多學(xué)科交叉的發(fā)展形勢下，先有產(chǎn)品再有標準的模式不能適應(yīng)技術(shù)發(fā)展需求，標準應(yīng)該在多領(lǐng)域多學(xué)科共識的基礎(chǔ)上先形成標準，以標準引領(lǐng)產(chǎn)業(yè)，助力新技術(shù)轉(zhuǎn)化。同時，新形勢也對標準化人才的專業(yè)化和知識結(jié)構(gòu)提出了更高的要求，因此還應(yīng)加強標準化人才隊伍建設(shè)。
5.2 建立更高效能的標準管理體系
隨著我國醫(yī)療健康事業(yè)的發(fā)展，我國體外診斷試劑的種類也越來越多，新技術(shù)新方法層出不窮，存在著現(xiàn)有標準化技術(shù)委員會不能覆蓋的專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域。我國應(yīng)加快體外診斷試劑產(chǎn)品國家標準和行業(yè)標準的制修訂工作，以滿足行業(yè)發(fā)展和監(jiān)管需求�！夺t(yī)療器械標準管理辦法》（總局令第33號）第十三條規(guī)定，在現(xiàn)有醫(yī)療器械標準化技術(shù)委員會不能覆蓋的專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域，國家藥監(jiān)局可以根據(jù)監(jiān)管需要，按程序確定醫(yī)療器械標準化技術(shù)歸口單位。目前，體外診斷試劑分屬藥品和醫(yī)療器械兩個部門管理，建議國家藥品監(jiān)督管理局在一些具有優(yōu)勢項目和優(yōu)勢技術(shù)的部門設(shè)立專門的體外診斷試劑標準歸口單位，以便更好地發(fā)揮其技術(shù)特長和特點，提高標準管理效能，滿足新領(lǐng)域標準化需求，保障體外診斷行業(yè)的健康發(fā)展，同時也希望以后能給體外診斷試劑更多標準立項的機會。另外，對標準的評價和標準化技術(shù)委員會的考核，除了需要標準管理部門之外，還應(yīng)該引入審評審批機構(gòu)和監(jiān)管機構(gòu)，一個是事前使用，一個是事后監(jiān)管。兩個機構(gòu)應(yīng)加強與標準制修訂部門及標準化技術(shù)委員會的溝通，以增進對標準的理解，促進標準化工作的提高。
5.3 切實加強標準執(zhí)行能力
為增加標準的可及性，標管中心在其網(wǎng)站設(shè)置了醫(yī)療器械標準分類目錄和醫(yī)療器械行業(yè)相關(guān)標準查詢?nèi)肟冢┫嚓P(guān)部門免費查詢。但是還應(yīng)看到，我國部分企業(yè)及管理部門對標準的理解還不充分，迫切需要加強標準宣傳貫徹和實際操作培訓(xùn)，統(tǒng)一生產(chǎn)企業(yè)、使用部門和監(jiān)管部門對標準的理解和使用，以提高標準的執(zhí)行能力。
5.4 標準體系建設(shè)堅持國家標準化戰(zhàn)略
《醫(yī)療器械標準管理辦法》（總局令第33號）規(guī)定，醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)應(yīng)符合強制性國家標準，尚無強制性國家標準的，應(yīng)符合強制性行業(yè)標準。標準是對產(chǎn)品質(zhì)量基本的控制，是從事前事后貫穿于產(chǎn)品全生命鏈條的監(jiān)管中發(fā)揮作用的技術(shù)文件，有必要在長時間內(nèi)繼續(xù)由國家標準管理部門組織制定。國家把標準和標準工作列為國家戰(zhàn)略，制定醫(yī)療器械的國家標準和行業(yè)標準，體現(xiàn)了我國舉國體制的優(yōu)勢。同時，也應(yīng)積極鼓勵和引導(dǎo)社會和行業(yè)對標準的研究制定，利用可調(diào)動的社會資源共同推動健康中國和行業(yè)發(fā)展。通過建立醫(yī)療器械團體標準認可機制，優(yōu)先認可一部分醫(yī)療器械團體標準作為試點，積累經(jīng)驗后，進一步將這一工作體制推廣。